□　本报记者 白诚颖 张家春 文/图

■核心提示

　　新型农村合作医疗启动后，给很多乡镇卫生院带来了新的发展机遇。
　　在财政投入不足的情况下，要继续承担起农村的预防、保健等功能，乡镇卫生院必须进行体制创新。

生存举步维艰

　　从医学院毕业后,小李穿上了梦寐以求的白大褂,每天在卫生院给乡亲看病。不过,当医生的欣喜很快就消散了,一年后,小李就动了辞职的念头,不想在乡镇卫生院工作了。
    到2005年冬天,这是他工作的第4个年头了。他接触最多的病种仍是因天气变化逐渐增多的感冒。病种单一,专业技术能力难以提高只是小李面临的一个问题,更大的问题是:工作任务重,休息时间少,收入偏低。自工作以来,小李每个月的固定工资都被扣出一部分作为浮动奖金,如果病人少,当月的创收任务没有完成,他的奖金就没了。
　　在这个离县城不足10公里的乡镇卫生院,乡亲们看大病往往跑县城,平时的门诊量很小。只有在收购烤烟的季节,农民手中的钱多了,看病人数猛增,小李的正常工资才能领到手。
　　时任澄江县卫生局副局长的田永华,对乡镇卫生院的生存状况有着切肤之痛的体会和认识。田永华1989年从学校毕业后,被分配到海口镇卫生院工作,一干就是10年。此后,他还在龙街镇卫生院工作过。
　　田永华介绍,本应属于事业单位的乡镇卫生院,实际上实行的却是“企业化管理”,地方财政核拨部分经费,不足部分则要求卫生院自行解决,这种运作机制,让更多乡镇卫生院保工资保运转都很困难,更谈不上谋发展。
　　以澄江县龙街镇卫生院为例,全院有在职职工30人、退休职工3人,但每年的财政拨款仅有19.2万元。如果以每人每月1000元的工资计算,财政拨款只够维持大约半年的工资。要让职工全年的工资有着落,只能靠经营了。但是,卫生院门诊量小,病人不多,除去药品成本,收益很少,最后只能“委屈”职工了。
　　同时,乡镇卫生院还须提供预防保健、计划免疫等社会公共服务,却没有相应的财政保障,往往是“花自己的钱、办国家的事”。在江川县,情况也差不多。江川县卫生系统一名干部告诉记者,艾滋病、伤寒等传染病一来,政府一纸文件就要乡镇卫生院去做,但没有专项经费,“公共卫生只有付出,没有收入”。
　　与乡镇卫生院相比,村级卫生所的生存状况更难。在澄江县养白牛卫生所,2名医生上一个月班,纯利仅有300多元,每个医生每月只能领100多元工资。而在更为偏远一些的梁王卫生所,一个月的毛利仅有几十元。
　　江川县六十亩村卫生所的所长李金用值一个月的夜班,其费用补贴仅为40元。作为村卫生所所长,李金用不能给村级医生发更多的钱,却要他们什么病都看。“主要靠团结,团结不好,人都走光了。”李金用说。

合作医疗注入活力

　　2003年8月20日,江川县率先启动了新型农村合作医疗。按当时的运作模式,农民上交的筹资款大部分划入家庭账户,看病时携带合作医疗证,费用就可以得到部分减免。
　　这一政策实施后,乡镇卫生院和村级卫生所理所当然地成为合作医疗的定点医疗机构。尽管门诊减免费用的标准做了几次改革,但无论如何,合作医疗都给乡村两级卫生医疗机构带来了不小的收益。
　　最明显的变化是病人增多。在江川县六十亩村卫生所,自新型农村合作医疗启动后,门诊量增加了20%。在所长李金用40年的职业生涯中,医生月平均工资超过300元,年实现毛利10万元,纯利3万元,正是在合作医疗启动后实现的。现在,这个卫生所每天开出的处方约有40多张,每天创造的毛利超过250元。
　　李金用说:“附近学校的娃娃来开药,几毛钱也可以看个病。”合作医疗启动后,很多村民都来卫生所看病,周围的个体诊所很难维持下去。
　　“如果没有合作医疗,江川县现在就不是7家乡镇卫生院了,很可能只有5家或者4家。”说到合作医疗对于乡镇卫生院的意义,江川县卫生局副局长郑霄分析,“合作医疗是一种国家垄断,它的实施让乡镇卫生院暂时有口饭吃,多了一点生存的希望。但是,乡镇卫生院还要进一步提高医疗技术和服务水平,才能在更激烈的市场竞争中存活下去。”
　　在澄江县,为了保证合作医疗按时实施,所有乡镇卫生院和村级卫生所的医生都被召集起来进行培训,熟悉合作医疗的相关政策。“合作医疗为乡镇卫生院找到了出路。”刚刚参加完培训的澄江县九村镇的杨医生如此评价。她认为,农民这一群体庞大,农村市场潜力很大,还有很多空间可挖掘,但乡镇卫生院能不能以合作医疗为契机,取得更大的发展,关键要看政府。
　　合作医疗启动后,乡镇卫生院也可以收住院病人了,但与政策不匹配的是设备。很多乡镇卫生院连常规的血、尿的检验设备都没有,仍然是“老三件”(体温计、血压表、听诊器),诸如X光、B超等投资稍微大一些的设备更是没有。如果要收住院病人,连常规检查都做不了,怎么治大病?如果政府的投资大一点,为乡镇卫生院配置一些设备,为乡镇卫生院的医生提供一些学习培训的机会,加大人才培养力度,乡镇卫生院的发展才会有希望。
　　杨医生分析,对于常见病和多发病,在当地的乡镇卫生院看病更方便、经济。以九村镇为例,如果农民跑一趟县城至少要6元的车费,成本高不说,而且大医院病人多,挂号、收费、取药等手续不一定能快速办妥。
　　部分官员和学者也认为,乡镇卫生院是农民接受医疗服务最多的医疗机构,也是合作医疗费用报销最多的医疗机构。因此,无论是从乡镇卫生院的收费、合作医疗的报销比例,还是从与老百姓的接近程度来说,乡镇卫生院都有自己独特的优势。对于农民来说,乡镇卫生院离他们最近,提供的服务也最实惠,从这个意义上看,乡镇卫生院应该是合作医疗最主要的阵地之一。

资源再分配

　　2004年,市卫生局局长杨义在接受记者采访时曾说,目前,80%的医疗资源集中在城市,而只拥有20%医疗资源的农村却集中了80%的患者。当前,卫生事业发展城乡不平衡,特别是在医疗资源的分配上,城乡极其不平衡。
　　基层卫生投入不足,设备技术落后,服务水平偏低的现象已引起了政府的重视。早在2004年,我市就开展了城市卫生对口支援农村卫生工作,规定城市医疗卫生人员晋升专业职务前必须到农村医疗卫生机构服务。鼓励市级下派人员利用技术优势,到县区级医疗机构或乡镇卫生院,必要时延伸到村卫生所,开展医疗卫生服务。
　　从2005年起至2007年止,我市将用3年时间开展“千名医生下农村、健康服务送农民”活动,1000名医务人员分期分批下乡、入村,开展医疗预防保健服务。此项活动要达到“三个一”标准,即:选培一个好院长、送进一批实用技术、带出一批能为基层提供良好卫生服务的技术人员,指导农村医疗卫生机构提高经营管理、质量管理和业务水平,为保障农民健康和农村经济发展服务。
　　此外,市委、市政府还将加大对农村基础卫生工作的投入,拨出专款用于解决乡镇卫生院“一无两有”问题。
　　从2006年1月1日起,伴随着澄江县新型农村合作医疗的启动,澄江县将在乡镇卫生院的管理上迈出重要的一步——所有乡镇卫生院划归县级管理,乡镇卫生院医生的工资实行全额拨款。   
　　此前,乡镇卫生院职工工资由乡镇财政差额拨款。田永华介绍,差额补助随意性很大,补助情况跟乡镇财力有关,财力不同导致乡镇卫生院发展不平衡。“明年划归县管,乡镇卫生院的生存状况将得到改善。”田永华说。

“主阵地”要苦练内功

　　透过新型农村合作医疗的政策宣传,细心的农户发现:如果生病住院,最实惠的莫过于到乡镇卫生院住院。
　　按明年的政策,参加新型农村合作医疗的农户,如果在乡镇卫生院住院治疗,补偿金的报销比例不低于40%;在县级医院住院的,报销比例不低于30%;在县级以上的医院住院,报销比例不低于20%。
　　田永华分析,县级医疗状况呈现“两头大,中间小”的态势,即大病到县级医院,小病在村卫生所解决。现在大医院人满为患,乡镇卫生院门庭冷清。从政策设计上看,报销比例拉开档次可以引导病人合理分流,让小病不出村,大病不出镇,疑难杂症不出县。乡镇卫生院也能以此为契机,更新设备,培养人才,促进发展。
　　但另一种观点认为,如果医疗技术服务水平不能满足患者需求,病人宁愿自己多出钱也愿意享受更为优质的医疗资源和医疗服务。江川县合管办曾对2003年8月至2004年2月这一时期的住院病人进行分析后发现,有48%的农户选择到市级医院住院,而52%的农户在本县住院。
　　对此,业内人士指出,合作医疗的大蛋糕摆在面前,分多分少要看各医疗单位的本事。要在市场竞争中求得生存,乡镇卫生院还需苦练内功,提高医疗服务水平。(完)

　　图：在六十亩村卫生所，门诊量因合作医疗的实施增加了。