□　 本报记者  白诚颖  文/图

■核心提示

　　尽管推行新型农村合作医疗制度取得一定的成效，但要解决农民因病致贫、因病返贫的问题尚有差距。

1元与千元的博弈

　　  12月14日下午，江川县九溪镇政府二楼一间普通办公室，门头上挂着“九溪镇农村新型合作医疗管理委员会”的牌子。汤秀从一堆单据中找到了属于普春凤家的那张，指着单子对普春凤说：“你看，一共可以报销579.6元。”几个月前，普春凤的母亲生病住院，出院时结算了2888.6元的医疗费。按新型农村合作医疗的规定，她领到了579.6元的住院补偿金。
　　  当天，普春凤拿着住院补贴高高兴兴地回家了。每天，在这间办公室，合管办专职干部汤秀和黄四华都要接待好几个来咨询或者报销费用的群众，每月她们大约接待70户人家。新型农村合作医疗实施以来，她们已先后为824位住院群众报销过医疗费用，每月兑现给农户的金额在2至4万元。
　　  在九溪镇六十亩村委会大门边的土墙上，“江川县新型农村合作医疗住院费用月报表”贴得方方正正。每月中旬以后，乡镇干部就把上个月的住院报销金额公布在墙上，村民们可以通过月报表了解谁得了什么病，住院费报销了多少。
　　  对于新型农村合作医疗的意义，江川县卫生局副局长郑霄认为，农村新型合作医疗是政府补助、农民互助的医疗保障制度。江川县实施试点后，农民交的10元钱中拿出1元统筹（其余留做家庭账户），中央、省市县财政补贴20元，这两笔费用构成了大病统筹资金，农民住院后的报销费用就从这里开支。
    “实际上农民只交了1元钱参加集体统筹，但是如果住院他能得到最高3000元的报销，1元钱换来3000元，世界上恐怕很难找到这么高的保险！”郑霄说。从2006年1月1日起，江川县又将对“封顶线”进行调整，住院最高可报销5000元，“农民将有更大实惠”。

怎么报销

　　  今年秋天，江川县九溪镇六十亩村4岁的小朋友张颖被确诊为漏斗胸。经过14天的住院治疗，张颖花了医疗费4672.2元。10月底，张颖的亲属张元波从镇合管办兑现到补偿金1137元。这1137元的补偿金是怎么算出来的？
　　  据工作人员解释：住院可报费用乘以一个百分比，则为实际报销费用。以张颖为例，其自费项目支付了682.2元，住院起付钱交了200元，住院的可报费用是总费用减去上述两项费用，即只有3790元在报销范围。但按江川县住院补偿的标准：县内定点医疗机构住院补偿30%，县外定点医疗机构住院补偿20%。张颖在江川县医院住院，因此她的报销比例为30％，实际报销费用就用3790元乘以30％，即为1137元。
　　  与“复杂”的计算相比，新型农村合作医疗的报账程序似乎更为明晰。自2003年8月起，江川县在向农户收取合作医疗筹资款时，都向各户主发放过《新型农村合作医疗告户主通知书》。这份宣传资料明确了住院补偿凭据包含合作医疗证、住院费收据、病情证明、医疗费用一日清单、身份证明等几项，户主只要携带以上材料，就可以到本乡（镇）合管办兑现补偿金。
    “身份证明通常由患者所在村委会出具，而病情证明由住院的主管医生出具，其余证明都不用刻意找人，只要出院时保留单据就行了。”汤秀说。
　　  九溪镇副镇长胡莎说，农户来两次镇政府就可以兑现补偿金，第一次是送单子来合管办，第二次是接到通知后来领钱。对于路途稍远的扯纳苴等村民小组，户主还可以委托村干部带单子来，甚至连补偿金都可以交由村干部代领。
　　  在九溪镇采访时，几个领到补偿金的农户也向记者证实：报销程序不繁杂，“送个单子去，一样心也不操就领钱。”

离期望值还远

    按九溪镇提供的数字，每月约有70人报账，兑现补偿金2至4万元。如果以每月4万元计算，每人能兑现到手中的补偿金平均不足600元。在实际操作中，住院后报销费用高达千元的农户寥寥可数，与高额的实际医疗费相比，政府补贴离农民的期望值还有很大差距。
    对此，江川县卫生局副局长郑霄也承认：如果在县内住院，总费用在11000至12000元之间，按最高比例来报销，基本上能补偿到3000元；而如果在县外住院，因为报销比例低，加上自费项目多，农户能报销到的钱很有限。
    江川县安化乡一位不愿透露姓名的农户反映，她因脑溢血住院花费了1万余元，但最后只兑现到补偿金700余元。这位农户认为，与上万元的医疗费相比，700余元的补贴对这个家庭起不了多大作用。部分农户也认为，把住院治病的全部希望寄托在补偿金上不可取，政府补贴也仅仅是补贴而已。
    在详细了解安化乡这位农户的费用结算时，亲属惊奇地发现，自费项目过多是导致住院补偿偏低的“罪魁祸首”。在1万余元的医疗费中，除去自费项目和200元的起付钱，仅有3000多元在报销范围内。由于住在市级医院，报销比例仅为20％，所以补偿金只领到700多元。
    “医院为何不大量使用可报销的药品呢？”一名市级医院的医生解释：“城镇医保病人来看病，我们会考虑尽量使用可报销的药品，为病人‘省钱’。但农民没有医疗保障，所以只考虑病情和疗效。”当记者说到参加了新型农村合作医疗后，农民也可以报销住院费时，很多市级医院的医生并不知晓。“如果病人提前说明情况，我们肯定会为病人着想。”这名医生说。
    实际上，无论是城镇医保还是农村医保，全省都有统一的药品目录。在目录里，可报销的药品和诊疗项目被一一列了出来。但遗憾的是，很多市级医生手中并没有关于新型农村合作医疗的药品目录。
    “这个药品目录要是储存在电脑里，就能方便医生和病人查阅了。”这一做法郑霄也想过，但他认为不具备操作性，其中，最大的阻碍是没有电脑，没有支持运行的软件和数据库。他说：“原来我们想过搞一个触摸屏，让每个病人和医生都可以通过触摸屏查看哪些药品可报销，但这个想法并不能实现。一个卫生院一年的收入还不够买个触摸屏！”
    如果农民领到的住院补偿金偏低，那这一新政能不能从根本上解决农民因病致贫、因病返贫的问题呢？对此，业内人士一语道破：“目前还不能解决，只能缓解。对治疗费用上万元的家庭来说，政府提供的住院补偿金杯水车薪。”但该人士认为，农村新型合作医疗很有积极意义，它是新中国成立以来第一次政府出钱给农民提供住院报销的卫生福利，至少能够减少农民自己负担的医疗费用，提高他们抵御疾病风险的能力。

理想模式

　　“如果遇上大病，就现在的医疗保障制度来说，就是机关干部也难以支付医疗费，更别说是农民。”提到现状，卫生部门一个官员如是说。那么，有没有一种更理想的改良模式来减轻农民的医疗负担呢？
　　郑霄对此作了思考。如果国家投入增多，划入统筹账户的金额增大，就可以提高农民互助、政府补助的实际效用。郑霄算过一笔账：如果农民每年交30元，中央补贴50元，省市县三级补贴20元，每年每人参加集体统筹的资金达100元，那住院费的报销比例有望达到80％，这样可解决基本医疗问题。但最关键的问题还是要看国家和个人的财力。　　
　　按政策，农民需自愿参加并按年度缴纳10元的费用。但对于困难群众来说，交10元钱很难。今年，澄江县卫生局在先进性教育活动中，在全系统党员干部中开展捐资助困活动，捐款2690元帮助农村困难老党员和特困群众参加明年的合作医疗。
　　令人兴奋的是，从2006年1月1日起，峨山、澄江两个县也将和江川县一起，在广大农民群众中推行新型农村合作医疗制度。中央、省市县的财政补助也将从过去的每年每人20元的标准，增加到40元。这就意味着，将有更多的资金注入到农民的大病统筹资金中，将有更多的农户可以真真切切地享受到“农村医保”带来的实惠。
　　资金增多了，资金安全和使用效率就成了焦点问题。有人认为，新型农村合作医疗以“政府引导，群众自愿”为原则，这一制度必然形成体制内和体制外的群体区分，难以避免体制外人员对体制内资源的侵蚀。
　　资金安全问题也引起了管理部门的重视。郑霄介绍，江川县合管办对申请住院报销的单子进行严格复审，有疑点的重点抽出来进行调查。如果是因打架斗殴、喝酒闹事、吸毒等原因产生的费用，就不发放住院补偿。复审调查的结果是：每个月平均节约资金8至14万元。
　　“合作医疗要遵循‘多方集资、以收定支、保障适度’的原则，原来每人每年有21元的大病统筹资金，明年起提到41元，这点钱不多，如果管理上再出漏洞，势必崩盘。不该放出去的钱不能放！”郑霄说。

　　图：澄江县卫生局的工作人员忙着填写将要发放给农户的农村新型合作医疗证。目前，该县已有12万多群众参加合作医疗，参合率达94.19%。

　　作为医疗体系的“神经末梢”，遍布于农村的乡镇卫生院离农民最近，与农民的关系也最密切。新型农村合作医疗启动后，作为农村三级医疗保障体系的中枢，乡镇卫生院的生存发展走势如何呢？
　　请继续关注本报明日刊登的透视新型农村合作医疗（下篇）——《乡镇卫生院如何突围》。