□ 本报记者 邢定生

■核心提示
　　许多灾难的发生从表面上看似乎非常偶然，然而，在种种貌似偶然的因素背后却有其必然性。
　　2005年9月7日，峨山甸中发生了一起中毒窒息死亡事故。没有瓦斯爆炸、没有出现透水、没有坍塌事故，风平浪静之中，悲剧还是发生了，六条鲜活的生命随风而逝。
　　这六条猝然而逝的生命再次向人们敲响警钟：安全生产重于泰山，加强安全生产监督管理、对职工进行安全生产技术知识教育和培训、提高他们的安全意识和自我保护能力势在必行。

新闻背景

　　峨山县甸中小法竜铁矿位于红塔区、峨山县与晋宁县交界处，建于1984年10月，隶属小法竜村民小组。目前，隶属于一家私营炼铁厂。1996年5月以前为露天开采，以后逐步转入坑采，现全部为井下开采，分三个工区，11个生产班（组），有职工246人。
　　2005年9月7日下午，本来已经临近下班，一名矿工在矿洞里发现了一个已被废弃的洞，便钻进去一看究竟，却没能再站着走出来。随后，因为缺乏必要的安全防护常识，为了救人，竟然先后又搭进了五条生命。
　　峨山甸中小法竜铁矿“9·7”中毒窒息死亡事故发生后，市委、市政府及峨山县委、县政府非常重视，有关领导作了重要指示，并立即赶到事故现场指挥处理事故，市县有关部门的领导及人员也立即赶赴现场参与事故的调查处理。随后，由安监局、经委、国土资源局、卫生局、公安局等部门组成的联合调查处理组成立。
　　在距离峨山甸中小法竜事故发生一个多月后，调查处理组经过认真、全面、深入、细致的调查，认定这是一起中毒和窒息责任事故。日前，善后处理工作已经结束，并完成了一份内容翔实的调查处理报告。
　　近日，记者阅读有关这一事故的调查处理报告后，心里备感沉重。如果企业的工作再细致一些，如果矿工的安全生产知识再多一些，悲剧也许是可以避免的。对于这起业已发生了一个多月的事故，记者的目光，与其说是对新闻事件本身的关注，不如说是对其中新闻价值的关注，希望众多的企业能够吸取其中的教训，最大限度地避免类似的灾难发生。

三块有生命的多米诺骨牌

　　2005年9月7日下午，小法竜铁矿一工区张同、刘启东、王本、赵雄、徐晓峨等人在四号平洞156.4米的平巷掘进工作面作业。当日17时，张同、刘启东、王本3人提前下班，爆破工徐晓峨留下除渣排险。在除渣排险过程中，徐晓峨发现了一个洞，洞口不规则，高约50厘米，宽约50厘米，该洞与几年前开采留下来的废弃平巷相通，徐晓峨戴着矿灯通过洞口钻入废弃平巷。
　　负责洞口管理及检矿的赵雄长时间未见徐晓峨下班，就进洞查看，发现徐晓峨倒在废弃平巷内，呼喊无回应。赵雄立即走出矿洞，到矿山生活区叫苏银潮（小组长）赶快下去看。苏银潮得知情况后，带着黄力民、董天固和赵雄赶到四号洞后钻入废弃平巷中抢救徐晓峨。在这一过程中，苏银潮等人没有采取通风、系安全绳等安全措施，便盲目钻到废弃平巷中救人，导致4人相继倒在了废弃平巷内。期间，张同、刘力又赶到现场，在洞口见到钱正翔，3人便一起进入事故现场。钱正翔见苏银潮（钱正翔的姐夫）倒在巷道内，就急忙钻进废弃平巷抢救苏银潮，但只听钱正翔叫了一声“姐夫”后突然倒下。
　　这时，站在洞口的张同、刘力两人意识到巷道内可能存在有害气体，于是及时返回矿办公室向分管安全的副矿长李培旺报告。19时，矿长张同生得知情况后，与副矿长李培旺一起组织工程师马运良、电工姜安明、工区长杨光俄、申玉富、沈贵祥及其他工作人员11人、民工10人一起赶到事故现场进行抢救，同时打电话向120求救。
　　通过组织抢救，当日20时，救出了第一个人钱正翔。因抢救困难，历经4个多小时，才用铝芯线等工具将倒在废弃平巷内的六名矿工救出地面矿洞口。经玉溪市医院120救护医生诊断，被救出的六名矿工脸色青黑、脉搏停止跳动，已经全部死亡。
　　六条鲜活的生命分三次进入矿洞，可他们却像三块多米诺骨牌般一一倒下。这起事故，直接经济损失在103万元以上。

冒险与无知的代价

　　这起事故的发生，原因是多方面的。
　　最直接原因是四号平洞掘进平巷工作面放炮除渣后，打通了几年前开采留下来的一条废弃平巷道的顶板；徐晓峨在没有采取任何安全防护措施的情况下，冒险钻进废弃平巷；小组长苏银潮带领黄力民、董天固、赵雄冒险钻进废弃平巷抢救徐晓峨。
　　间接原因主要有四方面：
　　第一，矿工对废弃平巷道中存在有毒有害气体认识不足，安全意识较差，自我保护能力弱，在没有采取通风的情况下，冒险进入；
　　第二，小法竜矿没有对矿工进行全面、认真的安全教育，没有告知其矿山中存在的危险、有害因素及遇到危险时如何处理和自救；
　　第三，小法竜矿对四号平洞安全管理不严，没有对四号平洞爆破员、矿工进行严格认真的安全教育，存在忽视、放松情况；
　　第四，相关职能部门对矿山的安全监督、检查存在不足，认为四号平洞是老矿，人员少、产量低，只是在回收残矿，因而安全检查不够深入。

事故责任在谁

　　经过认真的调查分析，事故调查处理组对事故的责任进行了认定。
　　小法竜矿四号平洞不具备基本安全生产条件，无机械通风，安全出口不畅，未调查摸清过去多年开采的废弃巷道、采空区等情况，致使四号平洞平巷掘进时打通废弃平巷道的顶板，相互贯通，产生空洞。这就是诱发事故的主要原因。根据《安全生产违法行为行政处罚办法》的相关规定，对峨山县甸中小法竜矿罚款6万元。
　　徐晓峨未向任何人汇报、请示，擅自冒险钻进废弃平巷道，造成死亡，应负直接及主要责任，鉴于其已在事故中死亡，不予追究责任。
　　小组长苏银潮带领黄力民、董天固、赵雄在没有采取通风等安全保障措施的情况下，冒险指挥抢救徐晓峨，使其死亡事故扩大，应负主要领导责任，鉴于其已在事故中死亡，不予追究责任。
　　小法竜矿矿长、副矿长和法定代表人是四号平洞安全生产第一责任人，安全投入不足（四号平洞是自然通风，安全出口不畅，两台凿岩压风机安装在废弃巷道等），应负主要领导责任，将根据《安全生产违法行为行政处罚办法》的规定进行相应的处罚。
　　另外，甸中镇的相关领导、企业管理服务站负责人因对全镇安全生产工作负有全面责任，事故的发生同他们监管力度不够有关，将受到相应的责任追究。
　　县中小企业管理局、县国土资源管理局、县安全生产监督管理局在各自的安全生产管理中也存在不足和缺陷，建议分别向县政府写出书面检查。

警钟长鸣

　　事故发生后，事故调查处理组责成小法竜矿通报事故情况，吸取事故教训，整顿矿山安全生产，消除事故隐患。
　　——召开全矿职工大会，通报事故情况，认真分析事故原因，吸取事故教训，全部矿井停产整顿。整顿后，经县安监、国土、中小企业管理局检查验收同意后，方可恢复生产。
　　——加强矿工安全生产技术知识教育和培训，提高矿工安全意识和自我保护能力，使矿工了解、掌握矿井各种灾害，提高矿工应对、处理矿井灾害能力，防止同类事故发生。
　　——调查、掌握过去开采遗留下来的废弃巷道、采空区、围岩破碎带、地表滑坡地带，做好预防冒顶片帮、有毒有害气体中毒和地表滑坡等事故的发生。
　　——加强井下作业场所安全管理，及时发现新情况、新问题，增加安全投入，解决通风、安全出口及支护等事故隐患，配备矿井有毒有害气体检测仪器，定期或不定期检测矿井气体，特别加强对采空区、盲巷、废弃巷道检测。
　　——严格履行安全生产责任制，执行各种安全生产规章制度和操作规程，制订矿山应急救援预案，并进行演练，制定危险场所作业规程。
　　另外，要求当地政府和各有关部门以此为戒，加强对矿山安全生产的督促检查，帮助、指导矿山企业搞好安全生产。
　　（文中人物均使用化名）