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保险公司的两扇“门”:核保与核赔
[ 玉溪网   发布时间:2019-11-12   进入社区    来源:玉溪网 ]

为什么有人怀疑保险的作用?保险公司如何规避风险?本期我们整理了一些关于核保和核赔的知识,希望能给大家一些参考。

在很多消费者眼里,保险有其不靠谱的方面,消费者最不放心的问题就是销售误导和保险条款的晦涩难懂。先说销售误导,长期以来销售误导都是保险监管部门大力整治的重点问题。因为各行各业都会存在这类情况,最大的汽车公司也有尾气门,国内最大牌的手机公司也有过拍照造假,消费者最放心最透明的互联网销售也有无数水军掺杂其中,保险行业也不能免俗。但相对来说,保险行业的销售误导在监管部门的整治下已经很难实施了,电话回访以及录音录像的存在使得保险公司在承保前后需要再次对消费者进行足够的风险提示。犹豫期的存在也相当于“无理由退货”一样的政策存在。因此,只要消费者擦亮眼睛,就可以识别销售误导,选到货真价实的保险保障。再说说保险条款,诚然,对于很多消费者甚至绝大多数消费者来说,完全读懂保险条款是需要花费很多功夫,甚至不可能办到的,但是读不懂并不意味着就是坑,目前保险市场上占最主要部分的车险和重疾险,都是以经过监管部门认证的示范条款为基础。而其他任意一种保险产品,也均是经过向监管部门报备后才可上市销售的,因此复杂的保险条款并不会侵犯消费者的利益。

言归正传,我们来看看保险公司真正的风险控制手段——核保与核赔。打个比方,一家人想去山里露营,妈妈提前去买水果,为了防止水果快速腐烂,妈妈挑选了没有磕伤和虫眼的苹果,如果说水果就是保险消费者,妈妈就是核保师。对于保险公司来说,保险产品设计基于历史经验制成的“生命表”,也就是说,保险公司是根据保险消费者的平均出险概率来计算费率的。那么为了让真实发生理赔的概率变得比计算时低,保险公司就通过核保环节淘汰一些不健康的客户,减少理赔概率。为了提升核保精度,保险公司还逐渐采用了体检、医疗消费推算、医保数据排查等方式来获取消费者投保告知以外的更多信息。在遇到风险高于完全健康的消费者时,保险公司会通过除外保险责任、增加保费、延期承保、拒保等方式回避风险,以达到减少赔付的目的。

理赔,保险公司控制损失的直接环节。用上面的例子,虽然苹果精挑细选,但由于保存不善,还是有的长虫了,由于妈妈带的苹果不多,最终选择把虫眼挖掉吃了。保险理赔,就是发现苹果长虫时,判断苹果到底是沾了泥点洗洗就好,还是真的长虫需要挖掉,或是直接扔掉的环节。对于健康保险来说,保险公司会严格审核消费者的医疗费用是否合理,对于过度医疗则不予赔付,相对来说,保险公司理赔也要受其经营情况影响,对于经营良好、盈利很多的保险公司来说,更愿意为消费者提供可通融或可商谈的理赔,而亏损较多的公司更愿意按照条款严格约定来赔付。

再保险是保险理赔的特殊模式。同样的例子,两家人出去露营,妈妈把苹果交给了隔壁有车载冰箱的阿姨代为储存,并说好给隔壁阿姨5个苹果作为报酬,如果苹果有坏的,那从5个里扣,这就是一种再保险行为,也就是保险公司的保险。在保险公司进行产品设计时,通常都会征求再保险公司的意见,在销售时也分出一定保费交给再保险公司,一旦消费者需要理赔,则先由保险公司进行赔付,再去找再保险公司按约定比例“报销”。再保险公司的存在,使得保险公司风险进一步可控,也更加提高了保险公司的理赔意愿,为消费者提供了更好的保障。

综上所述,核保与核赔是保险公司理赔控制的两大重要手段,在选择保险公司时,消费者可根据保险公司在“两核”服务中的口碑作为参考。因为对消费者来说,便宜、服务好永远只是附加值,只有实实在在的理赔才是真正的保障。

(摘自消费者点评)

编辑:蒋婵雯
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